DENTAL SERVICE CLINICAL RECORDS STANDARD OPERATING PROCEDURE

      a. All Records should be :

· Current, accurate, complete, logical, clear, concise entries legible by anyone and easily understood. Current includes the need for contemporaneous completion of relevant data. There may be a delay when awaiting the results of investigation(s) e.g. radiographs but reports etc. should be completed ASAP.

· Entries dated and clearly identifying operator by legible signature/name confirmation.

· No entry should be erased.

· Any error should be indicated and initialled.

· All entries should be made in ink or ball point pen in black that is reproducible.

· Errors on paper based systems should be scored out with a single line and the corrected entry written along side with date (and time) and signature.

· It is important that with computerised records that the clinician ensures that the information is correct before confirming the entry, by name/initials.

b. Patient Identifiers should be completed by appropriately trained staff and must include the following :

· NHS Number

· Patients first name (s) and surname

· Date of Birth

· Address

· Postcode

· General Medical Practitioner details

· Emergency contact details

· Email Address (if available)

· Guardian details (if applicable)

· Telephone number including Mobile

· School (esp., Special School) details. if applicable

c. Medical History records must be :

· Completed on appropriate documentation (currently ITU9) forming the comprehensive medical history questionnaire to be signed and dated by both dentist and patient with Yes/No responses to each question, and with further details of points identified on questionnaire, including relevance and medication, clarified by the Clinician. Signed ITU9 should be retained on file, even if computer records are completed.

· The medical record must be updated and recorded at every new intervention, to be signed by patient and dentist. New ITU9 to be completed as appropriate. Any changes should be ascertained and recorded. 

· Relevant correspondence e.g. Consultant Opinion (s) should be noted within records on file or computer record with originals on file (Attached to record card or in secure folder record system).

d. Relevant Social History should be recorded :

· Including relevant correspondence

e. Previous Dental History should include :

· Recording amount of sugary intakes, erosive foods, smoking/use of

· tobacco products, alcohol intake.

· Habits that may affect treatment planning/and or treatment outcomes.

· Oral hygiene regime.

· Past dental experience/attendance pattern.

· Family history if relevant.

· Relevant correspondence.

· Entries based on questioning and relevant ITU9 entries.

f. Charting :

     In some situations e.g. Special Care cases exceptions may be unavoidable, these must be noted in the clinical record.

· Full baseline charting of teeth present and missing. The FDI notation is recommended, but not compulsory.

· Restorations (and their material if relevant).

· Caries.

· Mobility (charted as grade or separately in notes).

· Prostheses.

· Endodontically treated teeth: when known.

· Notes on occlusion-In a developing dentition the British Orthodontic Society recommends note of any malocclusions that may require interceptive treatment. Some comments may be on chart. Otherwise in clinical record notes.

· Anterior teeth should be examined for trauma.

· Treatment proposed and provided.

g. Periodontal Examination and Charting: In some situations e.g. Special Care cases exceptions may be unavoidable, these must be noted in the clinical record.

· BPE Record initially and update annually or next recall, whichever is the longer.

· Not necessary to record for; urgent treatments, patients with full dentures, children under 13 years.

h. Exudate and halitosis should also be recorded Soft Tissue :

· To be recorded for all ages at every examination ( including urgent), to include both positive and negative findings.

· Usage of Soft Tissue ‘maps’ are advisable.

i. Signs and Symptoms :

· Record positive and negative findings

· Plus the result of any tests e.g. pulp vitality

j. Diagnosis (es) :

· To be recorded in full. Diagnostic sieve record may be useful.

k. Treatment Planning :

· Schedule of treatment to be provided and sequenced – NHS FP17DC to be provided in accordance with the Regulations.

· This is important for care provided by support staff e.g. radiographs and therapist / hygienists.

l. Consent : 

        As well as the appropriate departemental documentation to be completed,

· To record ‘Patient elected to have’ or ‘Verbal consent obtained for’ or similar is advisable within the appropriate clinical entry. RDO and Indemnity Organisation recommended.

m. Teatment, Care and Advice provided :

          To record details of;

· Treatment provided,

· Drugs, e.g. Local Analgesic, if used (Type, quantity and site),

· Tooth notation,

· Prescription(s) details, Individual Form numbers to be recorded in clinical record (which includes Prescription Issue Book).

· Clinical Records should include justification of Prescribed Drugs

· Materials used,

· Post Operative instructions given.

· EU requirement: To record batch numbers of drugs and dental materials used. Drugs etc. administered will be part of clinical entry. Materials should be part of Clinic inventory records.

n. Recall / Review Interval :

· Recall interval to be recorded using NICE guidelines. A default setting is not acceptable. NICE RECOMMENDATIONS are not always applicable in Special Needs Cases or Paediatric Dental Care Cases.

o. Radiograph Prescription : 

       In some situations e.g. Special Care cases exceptions may be unavoidable, these must be noted    in the clinical record.

· Frequency: Recognition of Guidelines. Low Risk, Medium Risk, High Risk categories of patient. NB Justification of NOT taking radiographs may be advisable.

· Implied justification by clinical details recorded.

· Advisory: Record specific justification e.g. to check for caries, bone levels, new dentate patient – bitewings justified.

· Written report must be recorded.

· NAD acceptable however more detailed information preferable e.g. bone levels, large/deep fillings, RCTs, roots etc.

· Quality assessment- Can be recorded in a separate book.

· Standard = not more than 10% grade 3 (Grade 3 – retake).

p. Additional Record Storage: 

         Principally for Radiographs and Study Models Mounting/storage-

· NHS Number

· Patient’s name

· Date

· Notation/View

· Operator

· Use of envelopes OK

· Advisory : filed on mountings/plastic holders

· Boxed/Labelled for models